1頸動(dòng)脈的超聲診斷頸動(dòng)脈的超聲診斷2l動(dòng)脈硬化是一系統(tǒng)性、進(jìn)展性病理過(guò)程，可以發(fā)生在全身任何一處血管l最多見(jiàn)于大中動(dòng)脈的內(nèi)中膜2頸動(dòng)脈的超聲診斷3引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素 1.高血脂：高膽固醇、高甘油三脂、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白-與顱外動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病更相關(guān)2.高血壓-與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化更相關(guān)3.吸煙4.糖尿病5.脂代謝異常家族史6.男性高于女性2：17.年齡40歲以上中老年-動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者較顱外更年輕3頸動(dòng)脈的超聲診斷4引起動(dòng)脈粥樣硬化的次要因素引起動(dòng)脈粥樣硬化的次要因素1職業(yè)：體力活動(dòng)少2.飲食：高脂、高糖、高鹽、高熱量3.肥胖4.A型性格：進(jìn)取心、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)，專(zhuān)心5.微量元素?cái)z入不足：鉻、錳、鋅、釩、硒6.有兒童、青年動(dòng)脈粥樣硬化的家族史5倍7.種族：顱外-白種人多見(jiàn)；顱內(nèi)-亞洲人、黑人、西班牙人多見(jiàn)唯一一個(gè)與動(dòng)脈粥樣硬化部位相關(guān)的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素4頸動(dòng)脈的超聲診斷5動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理l脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)l血栓形成和血小板聚集學(xué)說(shuō)l損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)5頸動(dòng)脈的超聲診斷6脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)粥樣斑塊中的脂質(zhì)主要來(lái)自血漿LDL、VLDL通過(guò)1.內(nèi)皮細(xì)胞直接吞飲2.內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加3.內(nèi)皮細(xì)胞LDL受體4.內(nèi)皮細(xì)胞損傷缺失平滑肌細(xì)胞增生、纖維組織增生6頸動(dòng)脈的超聲診斷7血栓形成和血小板聚集學(xué)說(shuō)血栓形成和血小板聚集學(xué)說(shuō)l前者認(rèn)為本病開(kāi)始于局部凝血機(jī)制亢進(jìn)，動(dòng)脈內(nèi)膜表面血栓形成，以后血栓被增生的內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋而并入動(dòng)脈壁l后者認(rèn)為本病開(kāi)始于動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，血小板活化因子（PAF）增多，血小板在該處粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，形成微血栓7頸動(dòng)脈的超聲診斷8損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)l粥樣斑塊的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷的反應(yīng)。

動(dòng)脈內(nèi)膜損傷可表現(xiàn)為內(nèi)膜功能紊亂如內(nèi)膜滲透性增加，表面容易形成血栓也可表現(xiàn)為內(nèi)膜的完整性受到破壞8頸動(dòng)脈的超聲診斷9動(dòng)脈粥樣硬化的演進(jìn)過(guò)程動(dòng)脈粥樣硬化的演進(jìn)過(guò)程 1早期有脂肪條紋、脂肪結(jié)節(jié)見(jiàn)于血管內(nèi)膜IMT研究2發(fā)展為內(nèi)膜中斷，血小板集聚于內(nèi)膜中斷處3復(fù)合性的動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生于內(nèi)膜損傷部位內(nèi)膜下出血，纖維化，內(nèi)膜下壞死，潰瘍形成，鈣化等等4血管內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化處血栓形成5血管完全閉塞9頸動(dòng)脈的超聲診斷10l80年代末，高分辨率彩色多普勒超聲儀問(wèn)世l無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好l廣泛應(yīng)用于顱外頸動(dòng)脈硬化性疾病的篩選診斷、隨訪及評(píng)估干預(yù)治療效果 10頸動(dòng)脈的超聲診斷11討論問(wèn)題討論問(wèn)題頸動(dòng)脈斑塊分類(lèi),何為易損斑塊?頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估頸動(dòng)脈硬化與腦卒中關(guān)系11頸動(dòng)脈的超聲診斷12問(wèn)題一：頸動(dòng)脈斑塊分類(lèi)問(wèn)題一：頸動(dòng)脈斑塊分類(lèi)12頸動(dòng)脈的超聲診斷13儀器儀器探頭頻率選512MHz線陣探頭13頸動(dòng)脈的超聲診斷14體位體位取平臥位，頸背后墊枕，頭后仰暴露頸部14頸動(dòng)脈的超聲診斷1515頸動(dòng)脈的超聲診斷16頸內(nèi)、外動(dòng)脈的區(qū)別頸內(nèi)、外動(dòng)脈的區(qū)別：頸內(nèi)動(dòng)脈 頸外動(dòng)脈位置 后外側(cè) 前內(nèi)側(cè)頸部分枝 無(wú) 有大小 6mm 34mm多普勒信號(hào) 低阻力血流 高阻力血流16頸動(dòng)脈的超聲診斷17掃查原則掃查原則l二維實(shí)時(shí)顯像：縱向與橫向掃查結(jié)合發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊位置及斑塊的組織形態(tài)學(xué)。

l彩色多普勒血流顯像：血管的找查及跟蹤，發(fā)現(xiàn)狹窄部位 l脈沖多普勒及頻譜分析：提供重要的血流動(dòng)力學(xué)信息 17頸動(dòng)脈的超聲診斷18二維實(shí)時(shí)顯像二維實(shí)時(shí)顯像l先從頸根部探查頸總動(dòng)脈近心端，然后將探頭沿其血管走行方向向頭側(cè)移動(dòng)，跨過(guò)頸動(dòng)脈分叉處，分別掃查頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈，盡可能掃查到頸部最高位置18頸動(dòng)脈的超聲診斷19二維實(shí)時(shí)顯像二維實(shí)時(shí)顯像l分別測(cè)量各血管內(nèi)徑、血管內(nèi)中膜，觀察管腔有無(wú)斑塊、狹窄和閉塞等形態(tài)異常19頸動(dòng)脈的超聲診斷20二維實(shí)時(shí)顯像二維實(shí)時(shí)顯像l將探頭轉(zhuǎn)動(dòng)90度，沿血管走行作橫切面掃查，測(cè)量狹窄度（直徑法、面積法）20頸動(dòng)脈的超聲診斷21正常頸動(dòng)脈二維圖像正常頸動(dòng)脈二維圖像高分辨力超聲儀顯示，頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸為與心動(dòng)周期同步搏動(dòng)的二條平行光帶，光帶即管壁，由內(nèi)膜、中膜和外膜三層組成21頸動(dòng)脈的超聲診斷22頸動(dòng)脈管壁三層結(jié)構(gòu)頸動(dòng)脈管壁三層結(jié)構(gòu)l內(nèi)膜回聲較低，纖細(xì)光滑，連續(xù)性好，呈細(xì)線狀l中層為暗區(qū)帶l外膜為血管壁最外層，呈明亮光帶l內(nèi)膜內(nèi)緣至外膜內(nèi)緣即為（IMT）22頸動(dòng)脈的超聲診斷23彩色多普勒血流顯像彩色多普勒血流顯像直觀顯示血流方向、流速及狹窄部位23頸動(dòng)脈的超聲診斷24頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈CDFICDFI彩色多普勒 正常頸動(dòng)脈血流為層流，呈紅迎藍(lán)離之血流色彩，管腔中為色彩明亮的高速血流，靠近管壁處色彩略暗淡。

24頸動(dòng)脈的超聲診斷25頸外動(dòng)脈頸外動(dòng)脈CDFICDFI25頸動(dòng)脈的超聲診斷26脈沖多普勒及頻譜分析脈沖多普勒及頻譜分析在二維實(shí)時(shí)顯像顯示下，將取樣容積置于所要檢測(cè)血管中心，超聲束與血流方向夾角小于60度，確系清晰顯示血流速度時(shí)間曲線時(shí)，凍結(jié)圖像并測(cè)量有關(guān)血流參數(shù)：PSV、EDV、VICA/VCCA等26頸動(dòng)脈的超聲診斷27正常頸總動(dòng)脈正常頸總動(dòng)脈DopplerDoppler頻譜頻譜正常頸總動(dòng)脈血流呈三峰，收縮期有二個(gè)峰，第一峰V1大于第二峰V2，雙峰間有切跡舒張期持續(xù)低速血流，其流速介于頸內(nèi)與頸外動(dòng)脈之間27頸動(dòng)脈的超聲診斷28正常頸內(nèi)動(dòng)脈正常頸內(nèi)動(dòng)脈DopplerDoppler頻譜頻譜正常頸內(nèi)動(dòng)脈顯示低阻型血流頻譜，收縮期血流速上升緩慢，雙峰間切跡不明顯，呈三峰遞減型或二峰型，全舒張期均顯示流速較CCA為高，尤高于ECA28頸動(dòng)脈的超聲診斷29正常頸外動(dòng)脈正常頸外動(dòng)脈DopplerDoppler頻譜頻譜正常頸外動(dòng)脈，顯示高阻型血流頻譜，收縮期流速迅速升高，舒張期下降也快呈尖蜂狀，舒張期僅少量低速血流29頸動(dòng)脈的超聲診斷30頸、內(nèi)外動(dòng)脈頻譜對(duì)照頸、內(nèi)外動(dòng)脈頻譜對(duì)照頸內(nèi)動(dòng)脈：頻譜低緩頸內(nèi)動(dòng)脈：頻譜低緩頸外動(dòng)脈：頻譜高尖頸外動(dòng)脈：頻譜高尖30頸動(dòng)脈的超聲診斷31頸動(dòng)脈血流速度比較頸動(dòng)脈血流速度比較收縮期：頸總動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈舒張期：頸內(nèi)動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸外動(dòng)脈平均流速：頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈31頸動(dòng)脈的超聲診斷32注意點(diǎn)注意點(diǎn)l盡量保持較小的取樣容積l取樣點(diǎn)放在血流的中央l取樣角度不要超過(guò)60度l適當(dāng)?shù)念l率l適當(dāng)壁濾過(guò)l適當(dāng)增益l適當(dāng)流速范圍l彩色窗盡量小l盡量掃查顱外頸動(dòng)脈的全程，不要遺漏32頸動(dòng)脈的超聲診斷33頸動(dòng)脈檢測(cè)技術(shù)中的難點(diǎn)頸動(dòng)脈檢測(cè)技術(shù)中的難點(diǎn)l頸動(dòng)脈分叉處位置過(guò)高l受檢者肥胖頸部粗短l近探頭側(cè)血管壁鈣化斑塊形成l血管先天性異常和解剖變異l頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈位置反向或轉(zhuǎn)換33頸動(dòng)脈的超聲診斷34位置較深時(shí)，可使用腹部探頭34頸動(dòng)脈的超聲診斷35動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)早期指標(biāo)血管內(nèi)中膜增厚典型標(biāo)志粥樣斑塊形成晚期表現(xiàn)血管狹窄35頸動(dòng)脈的超聲診斷36頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚l頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚1.0mm，球部?jī)?nèi)中膜厚1.2mm 36頸動(dòng)脈的超聲診斷37斑塊定義斑塊定義IMT局部偏心性增厚1.5mm，并向血管腔內(nèi)凸起 37頸動(dòng)脈的超聲診斷38頸動(dòng)脈內(nèi)中膜測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜測(cè)量38頸動(dòng)脈的超聲診斷39動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生部位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生部位頸總動(dòng)脈分叉處頸內(nèi)動(dòng)脈起始段頸總動(dòng)脈干39頸動(dòng)脈的超聲診斷40斑塊的組織形態(tài)學(xué)斑塊的組織形態(tài)學(xué) 軟性斑塊：脂質(zhì)斑-低、中回聲纖維斑塊：中、高回聲鈣化斑：伴有聲影的強(qiáng)回聲混合斑塊：內(nèi)部回聲不均勻軟斑或混合斑塊表面不規(guī)則：潰瘍或壞死40頸動(dòng)脈的超聲診斷41斑塊的分類(lèi)斑塊的分類(lèi)型：扁平斑型：透聲斑型：大于50透聲型：大于50不透聲型：不透聲斑型：鈣化斑型：潰瘍斑41頸動(dòng)脈的超聲診斷42型：扁平斑型：扁平斑42頸動(dòng)脈的超聲診斷43型：透聲斑型：透聲斑43頸動(dòng)脈的超聲診斷44型：大于型：大于5050透聲透聲44頸動(dòng)脈的超聲診斷45型：大于型：大于5050不透聲不透聲45頸動(dòng)脈的超聲診斷46型：鈣化斑型：鈣化斑46頸動(dòng)脈的超聲診斷47型：不透聲斑型：不透聲斑47頸動(dòng)脈的超聲診斷48型：潰瘍斑型：潰瘍斑48頸動(dòng)脈的超聲診斷49老概念：罪犯斑塊老概念：罪犯斑塊l介入心臟病學(xué)和心血管病理專(zhuān)家回顧性地把引起冠脈閉塞和死亡的斑塊稱(chēng)為罪犯斑塊49頸動(dòng)脈的超聲診斷50新概念：易損斑塊新概念：易損斑塊l易損斑塊是指那些不穩(wěn)定易于破裂脫落和有血栓形成傾向的斑塊50頸動(dòng)脈的超聲診斷51易損斑塊的可以互換的命名易損斑塊的可以互換的命名l可以接受但并不建議 不能接受*l高危斑塊 軟斑l危險(xiǎn)斑塊 無(wú)鈣化斑塊l不穩(wěn)定斑塊 AHA 型斑塊51頸動(dòng)脈的超聲診斷52典型易損斑塊特點(diǎn)典型易損斑塊特點(diǎn)l大的脂質(zhì)池l表面為薄的纖維帽l大量巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)的炎癥反應(yīng)l平滑肌細(xì)胞少52頸動(dòng)脈的超聲診斷53易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn) 主要條件 l活動(dòng)性炎癥（單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞有時(shí)還有T-細(xì)胞浸潤(rùn)）l薄纖維帽l大脂質(zhì)核l內(nèi)皮脫落，表面有血小板聚集 l斑塊裂隙繼發(fā)性血栓的主要原因 l嚴(yán)重狹窄53頸動(dòng)脈的超聲診斷54易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)次要條件 l表面鈣化斑 l黃色有光澤的斑塊提示斑塊有大的脂核和薄的纖維帽l斑塊內(nèi)出血 l內(nèi)皮功能低下 l外向（正性）重塑：許多非狹窄性病變發(fā)生“擴(kuò)展性”、“正性”或“向外”重塑。

即在明顯影響血管腔之前，代償?shù)卦龃蟀邏K不穩(wěn)定的替代指標(biāo)54頸動(dòng)脈的超聲診斷55發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理炎癥機(jī)制與斑塊易損性基質(zhì)金屬蛋白酶與斑塊易損性血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與斑塊易損性脂質(zhì)代謝異常與斑塊易損性血栓形成狀態(tài)與斑塊易損性血流剪切力及血管結(jié)構(gòu)的改變與斑塊易損性55頸動(dòng)脈的超聲診斷56易損血液易損血液高凝狀態(tài)56頸動(dòng)脈的超聲診斷57易損腦組織易損腦組織Wills環(huán)異常側(cè)支循環(huán)開(kāi)放不足自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙腦血流儲(chǔ)備不足57頸動(dòng)脈的超聲診斷58要評(píng)估斑塊的易損性，顯然既要評(píng)估其結(jié)構(gòu)要評(píng)估斑塊的易損性，顯然既要評(píng)估其結(jié)構(gòu)特征（形態(tài)學(xué)）亦要評(píng)估功能（活性）！特征（形態(tài)學(xué)）亦要評(píng)估功能（活性）！58頸動(dòng)脈的超聲診斷59易損斑塊臨床策略易損斑塊臨床策略斑塊基本形態(tài)結(jié)構(gòu)US、CTA、MRA、IVUS循環(huán)中栓子測(cè)定TCD血液分子標(biāo)志CRP、MMP59頸動(dòng)脈的超聲診斷60易損斑塊的聲像圖表現(xiàn)易損斑塊的聲像圖表現(xiàn)l透聲斑l出血斑l潰瘍斑60頸動(dòng)脈的超聲診斷61透聲斑透聲斑灰階CDFI61頸動(dòng)脈的超聲診斷62透聲斑透聲斑62頸動(dòng)脈的超聲診斷63透聲斑透聲斑63頸動(dòng)脈的超聲診斷64透聲斑（透聲斑（B BFlowFlow模式）模式）64頸動(dòng)脈的超聲診斷65出血斑出血斑65頸動(dòng)脈的超聲診斷66潰瘍斑潰瘍斑箭頭所指即為潰瘍口處的血流信號(hào)66頸動(dòng)脈的超聲診斷67潰瘍斑潰瘍斑67頸動(dòng)脈的超聲診斷68問(wèn)題二：頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估問(wèn)題二：頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估68頸動(dòng)脈的超聲診斷69頸動(dòng)脈狹窄度測(cè)定頸動(dòng)脈狹窄度測(cè)定l直徑法l面積法l速度分析中重度狹窄69頸動(dòng)脈的超聲診斷70直徑法狹窄程度的測(cè)定直徑法狹窄程度的測(cè)定測(cè)量狹窄部直徑，計(jì)算程度內(nèi)徑減少（%）=(D1-Ds)/D1100%或(D2-Ds)/D2100%歐洲 或(D3-Ds)/D3100%北美Ds：狹窄處殘腔內(nèi)徑D1：狹窄近端管腔內(nèi)徑D2：狹窄處原血管內(nèi)徑D3：狹窄遠(yuǎn)端管腔內(nèi)徑70頸動(dòng)脈的超聲診斷71直徑法狹窄程度的測(cè)定直徑法狹窄程度的測(cè)定71頸動(dòng)脈的超聲診斷72直徑法測(cè)量狹窄度直徑法測(cè)量狹窄度72頸動(dòng)脈的超聲診斷73面積法狹窄程度的測(cè)定面積法狹窄程度的測(cè)定l測(cè)量狹窄部面積，計(jì)算程度l面積狹窄（Aa）/A100lA：正常管腔面積la:狹窄部殘留腔面積73頸動(dòng)脈的超聲診斷74面積法測(cè)量狹窄度面積法測(cè)量狹窄度74頸動(dòng)脈的超聲診斷75對(duì)稱(chēng)性斑塊直徑法、面積法對(duì)稱(chēng)性斑塊直徑法、面積法不對(duì)稱(chēng)性斑塊面積法不對(duì)稱(chēng)性斑塊面積法75頸動(dòng)脈的超聲診斷7676頸動(dòng)脈的超聲診斷7777頸動(dòng)脈的超聲診斷78國(guó)內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度 內(nèi)徑減少 PSV EDV ICA/CCA (cm/s)(cm/s)輕度 050 120 40 170 40 200 100 4閉塞78頸動(dòng)脈的超聲診斷79澳洲頸內(nèi)動(dòng)脈狹。