進入進入ICUICU系列之呼吸衰系列之呼吸衰竭和機械通氣竭和機械通氣CONTENTSn簡要復習呼吸衰簡要復習呼吸衰竭竭n機械通氣概述機械通氣概述n機械通氣基本工機械通氣基本工作原理作原理n呼吸機主要參數(shù)呼吸機主要參數(shù)設置設置n無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣n常用通氣模式介常用通氣模式介紹紹nPEEPn機械通氣的監(jiān)測機械通氣的監(jiān)測n撤機問題撤機問題n機械通氣對生理機械通氣對生理功能的影響及并功能的影響及并發(fā)癥發(fā)癥n機械通氣的簡要機械通氣的簡要操作流程操作流程n病例實戰(zhàn)病例實戰(zhàn)2進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣呼吸衰竭呼吸衰竭respiratory failuren定義：各種原因造成肺通氣和或換氣定義：各種原因造成肺通氣和或換氣障礙，以致在靜息條件下亦不能維持障礙，以致在靜息條件下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴或足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進而引起一系列病不伴高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理學改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合理生理學改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征外呼吸過程外呼吸過程3進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣呼吸衰竭呼吸衰竭-診斷條件診斷條件n（海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣）（海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣）ABG：PaO260mmHg或伴或伴PaCO250mmHg，同時排除心內(nèi)解剖分流和，同時排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)性心排出量降低的情況。

原發(fā)性心排出量降低的情況n當吸入氣氧濃度當吸入氣氧濃度（FiO2）增加時，可）增加時，可將氧合指數(shù)作為呼衰的診斷標準：將氧合指數(shù)作為呼衰的診斷標準：RFI=PaO2/FiO2300呼吸衰竭的病人一定缺氧嗎？反之，呼吸衰竭的病人一定缺氧嗎？反之，缺氧的病人一定存在呼吸衰竭嗎？缺氧的病人一定存在呼吸衰竭嗎？呼吸衰竭必須機械通氣治療嗎？呼吸衰竭必須機械通氣治療嗎？是否必須達到呼吸衰竭的診斷標準才是否必須達到呼吸衰竭的診斷標準才能開始機械通氣？能開始機械通氣？4進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣呼吸衰竭呼吸衰竭-病因病因n氣道阻塞性疾病氣道阻塞性疾病n肺組織病變肺組織病變n肺血管病變肺血管病變n胸廓、胸膜病變胸廓、胸膜病變n神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病5進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣呼吸衰竭呼吸衰竭-病理生理學機制病理生理學機制n肺通氣不足肺通氣不足 PaCO2=0.863VCO2/VAn氣體彌散障礙氣體彌散障礙n通氣通氣/血流比失調(diào)血流比失調(diào)n功能性分流功能性分流n死腔通氣死腔通氣n肺內(nèi)動靜脈解剖分流增加肺內(nèi)動靜脈解剖分流增加n機體氧耗量增加機體氧耗量增加單純觀察呼吸形式，不能單純觀察呼吸形式，不能判斷目前的判斷目前的CO2水平水平6進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣概述機械通氣概述Mechanical Ventilationn應用呼吸機人工通氣治療嚴重呼吸功應用呼吸機人工通氣治療嚴重呼吸功能障礙的一種有效方法，其主要作用能障礙的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，改善氧合和減少病是增加肺泡通氣，改善氧合和減少病人呼吸做功。

人呼吸做功只為針對呼吸衰竭的各種病因治療只為針對呼吸衰竭的各種病因治療爭取時間和創(chuàng)造條件，而非病因治療！爭取時間和創(chuàng)造條件，而非病因治療！7進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣概述機械通氣概述-分類分類n負壓通氣負壓通氣(negative-pressure ventilation)n正壓通氣正壓通氣(positive-pressure ventilation)n無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣(non-invasive ventilation)n有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣(invasive ventilation)8進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣概述機械通氣概述-發(fā)展史發(fā)展史n負壓呼吸機負壓呼吸機(“鐵肺鐵肺”)n1928年年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床于臨床n20世紀世紀40至至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時廣泛使用時廣泛使用n正壓呼吸機正壓呼吸機n1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣n現(xiàn)已成為機械通氣的標準現(xiàn)已成為機械通氣的標準9進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣概述機械通氣概述-生理學目的生理學目的n維持肺適當氣體交換維持肺適當氣體交換n增加肺容積增加肺容積n減輕呼吸肌負荷減輕呼吸肌負荷10進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣概述機械通氣概述-臨床目的臨床目的n糾正急性呼吸性酸中毒糾正急性呼吸性酸中毒n糾正低氧血癥糾正低氧血癥n降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞n防止肺不張、改善順應性防止肺不張、改善順應性n為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障n穩(wěn)定胸壁穩(wěn)定胸壁n降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓11進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣概述機械通氣概述-應用指征應用指征n經(jīng)治療后病情繼續(xù)惡化經(jīng)治療后病情繼續(xù)惡化n意識障礙意識障礙n呼吸形式嚴重異常（呼吸頻率呼吸形式嚴重異常（呼吸頻率35-40次次/分或分或6-8次次/分，呼吸節(jié)律異常，自主呼分，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失）吸微弱或消失）n血氣分析提示嚴重通氣和血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙（經(jīng)或氧合障礙（經(jīng)充分氧療后充分氧療后PaO250mmHg；PaCO2進行進行性升高，性升高，PH動態(tài)下降動態(tài)下降）是否需要是否需要MV，根據(jù)病人臨床情況綜，根據(jù)病人臨床情況綜合判斷！合判斷！12進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣概述機械通氣概述-相對禁忌證相對禁忌證n氣胸及縱隔氣腫未行引流氣胸及縱隔氣腫未行引流n肺大皰和肺囊腫肺大皰和肺囊腫n低血容量性休克未補充血容量低血容量性休克未補充血容量n嚴重肺出血或嚴重誤吸引起的窒息性嚴重肺出血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭呼吸衰竭n氣管氣管-食管瘺食管瘺n嚴重心衰并發(fā)呼吸衰竭嚴重心衰并發(fā)呼吸衰竭13進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣概述機械通氣概述-遵循原則遵循原則n個體化原則個體化原則n氧輸送原則氧輸送原則n肺保護原則肺保護原則n動態(tài)監(jiān)測原則動態(tài)監(jiān)測原則nMODS防治原則防治原則14進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣基本工作原理機械通氣基本工作原理n啟動啟動/觸發(fā)觸發(fā)（EI）n限定限定n切換切換（IE）15進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣基本工作原理基本工作原理-啟動啟動/觸發(fā)觸發(fā)n時間啟動時間啟動（T-trigger）n自主觸發(fā)自主觸發(fā)n壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)（P-trigger）n流速觸發(fā)流速觸發(fā)（F-trigger）16進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降呼氣末氣道壓力下降=患者開始吸氣患者開始吸氣=呼吸機開始送氣呼吸機開始送氣17進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣流速觸發(fā)流速觸發(fā)呼氣流速呼氣流速VTset，則繼，則繼續(xù)按續(xù)按PSV方式吸氣結(jié)束。

方式吸氣結(jié)束n當流速降至預置恒流值前，當流速降至預置恒流值前，如如VTVTset，保持，保持恒流至達到恒流至達到VTsetn需設置恰當?shù)膲毫秃懔髦敌柙O置恰當?shù)膲毫秃懔髦祅保證保證VT，降低通氣負荷，改善，降低通氣負荷，改善人機協(xié)調(diào)人機協(xié)調(diào)45進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣n根據(jù)根據(jù)P-V曲線，計算曲線，計算VTset所需壓力，按所需壓力，按75%送氣，送氣，通過連續(xù)調(diào)整，至通過連續(xù)調(diào)整，至VTsetn 壓力在壓力在PEEP Plimit之間自動調(diào)整，每次變化之間自動調(diào)整，每次變化3cmH2On按需遞減流速，按需遞減流速，VT恒定，降低恒定，降低Paw，人機協(xié)調(diào)人機協(xié)調(diào)n與與VC相相比比，VT是是波波動動的的，然然而而相相對對穩(wěn)穩(wěn)定定，但但Paw較較VC為低n與與PC相比，相比，Paw有所波動，但有所波動，但VT基本穩(wěn)定基本穩(wěn)定46進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣通氣模式的選擇通氣模式的選擇PRVCA-CVPCSIMVBiPAPPSVVCVAPS智能模式智能模式Esteban(1992)Esteban(1996)Esteban(1998)VCV55%47%53%PCV1%5%SIMV26%6%8%SIMV+PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式其他模式2%7%15%臨床醫(yī)生在對基本通氣模式的理解之臨床醫(yī)生在對基本通氣模式的理解之上，根據(jù)病人的病理生理情況，實時調(diào)上，根據(jù)病人的病理生理情況，實時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)最為重要！節(jié)呼吸機參數(shù)最為重要！最好的呼吸模式實際上是你所最熟悉最好的呼吸模式實際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式！和理解最深刻的呼吸模式！47進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣呼氣末正壓呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）n吸氣時由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而吸氣時由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助呼氣端的限制氣流活瓣呼氣終末借助呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。

裝置，使氣道壓力高于大氣壓nPEEPe和和PEEPin主要作用主要作用n呼氣末小氣道開放呼氣末小氣道開放利于利于CO2排出排出n功能殘氣量增加功能殘氣量增加改善氧合改善氧合n促進和維持塌陷肺泡開放促進和維持塌陷肺泡開放減輕肺損傷減輕肺損傷48進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣呼氣末正壓呼氣末正壓n主要適應證主要適應證n低氧血癥低氧血癥nCOPDn肺炎、肺水腫肺炎、肺水腫n大手術(shù)后預防治療肺不張大手術(shù)后預防治療肺不張n設置應考慮設置應考慮PaO2水平和目標水平和目標PaO2水水平、平、FiO2、氣道壓力、氣道壓力、Ti、血流動力、血流動力學影響等常從學影響等常從35cmH2O開始49進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣的監(jiān)測機械通氣的監(jiān)測n呼吸力學呼吸力學n通氣指標通氣指標n氧合指標氧合指標n呼吸功呼吸功n壓力壓力-容積曲線容積曲線nPEEPin血流動力學血流動力學VT、分鐘通氣量、呼吸、分鐘通氣量、呼吸頻率、頻率、PaCO2、Vd/VtPaO2、SPO2、Qs/Qt選擇最佳選擇最佳PEEP、VT等50進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣的監(jiān)測機械通氣的監(jiān)測-呼吸力學呼吸力學n氣道壓力（氣道壓力（Paw）n氣道峰壓氣道峰壓n平臺壓平臺壓n氣道平均壓氣道平均壓n氣道阻力氣道阻力n肺順應性肺順應性n動態(tài)順應性動態(tài)順應性n靜態(tài)順應性靜態(tài)順應性51進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣的監(jiān)測機械通氣的監(jiān)測-氣道壓力氣道壓力n氣道峰壓氣道峰壓（Ppeak）：吸氣過程中的最高壓）：吸氣過程中的最高壓力，一般不宜超過力，一般不宜超過3540cmH2O。

n平臺壓（平臺壓（Pplateau）：吸氣末屏氣（吸氣閥）：吸氣末屏氣（吸氣閥和呼吸閥同時關閉），氣流為零時的氣道和呼吸閥同時關閉），氣流為零時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較接近，一般不超壓力，與肺泡峰值壓力較接近，一般不超過過30cmH2On氣道平均壓（氣道平均壓（Pmean）：整個呼吸周期的）：整個呼吸周期的平均壓力，間接反映平平均壓力，間接反映平均肺泡壓力均肺泡壓力52進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣的監(jiān)測機械通氣的監(jiān)測-肺順應性肺順應性n靜態(tài)順應性靜態(tài)順應性n反映肺組織彈性反映肺組織彈性nCst=Vt/（Pplat-PEEP-PEEPi）n動態(tài)順應性動態(tài)順應性n同時受到氣道阻力影響同時受到氣道阻力影響nCdyn=Vt/（Ppeak-PEEP-PEEPi）53進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣的監(jiān)測機械通氣的監(jiān)測-報警報警n報警參數(shù)設置報警參數(shù)設置n常見報警原因及處理常見報警原因及處理54進入ICU系列之呼吸衰竭和機械通氣機械通氣的監(jiān)測機械通氣的監(jiān)測-報警參數(shù)設置報警參數(shù)設置n氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 510cmH2O，一般不超過，一般不超過3545cmH2O。

n每分通氣量報警：上、下限一般設置在預每分通氣量報警：上、下限一般設置在。