傳染病學(附院) 2012級臨床七班 張麗 2015年6月第一章總論一、傳染?。翰≡⑸?朊毒體、病毒、衣原體、立克次體、細菌、真菌、螺旋體和寄生蟲-原蟲、蠕蟲、醫(yī)學昆蟲)感染人體后產(chǎn)生的有傳染性，在一定條件下可造成流行(性)的疾病二、感染：病原體和人體之間相互作用、相互斗爭的過程 感染過程的表現(xiàn)：清除病原體；顯性感染；隱性感染(主要)；病原攜帶狀態(tài)；潛伏性感染①隱性感染：又稱亞臨床感染，指病原體侵入人體后，僅誘導機體產(chǎn)生特異性免疫應答，而不引起或只引起輕微的組織損傷，因而在臨床上不顯出任何癥狀、體征，甚至生化改變，只能通過免疫學檢查才能發(fā)現(xiàn)，如甲型肝炎病毒、乙型腦炎病毒、結(jié)核桿菌等，以隱性感染為主②顯性感染：又稱臨床感染，指病原體侵入人體后，不但誘導機體發(fā)生免疫應答，而且，通過病原體本身的作用或機體的變態(tài)反應，導致組織損傷，引起病理改變和臨床表現(xiàn)，如漢坦病毒、麻疹病毒、水痘病毒和流行性腮腺炎病毒等，以顯性感染為主③病原攜帶狀態(tài)：無明顯的臨床癥狀，而攜帶病原體。

④潛伏性感染：在機體免疫力下降時可引起顯性感染；潛伏性感染期間病原體一般不排除體外，常見的潛伏性感染有單純皰疹病毒、水痘病毒、瘧原蟲和結(jié)核桿菌等感染隱性感染最常見，病原攜帶狀態(tài)次之，顯性感染最少三、病原體的致病能力：侵襲力；毒力：毒素和毒力因子；數(shù)量；變異性四、組織損傷的發(fā)生機制：直接損傷；毒素作用；免疫機制五、傳染病的流行過程：傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程①三個基本條件：傳染源、傳播途徑和人群易感性②傳染源：指病原體已在體內(nèi)生長、繁殖并能將其排出體外的人和動物、包括患者、隱性感染者、病原攜帶者和受感染動物六、傳染病的特征1、基本特征：病原體；傳染性；流行病學特征；感染后免疫2、臨床特點①病程發(fā)展的階段性：潛伏期：病原體侵入至出現(xiàn)臨床癥狀的時期、都有一個范圍(最短、最長)、其長短一般與病原體的感染量成反比；前驅(qū)期：起病至癥狀明顯開始的時期、通常是非特異性，傳染病共有，持續(xù)1~3天、急者可無癥狀明顯期：前驅(qū)期后轉(zhuǎn)入癥狀明顯期、表現(xiàn)出傳染病特有的癥狀和體征恢復期：免疫力增長至一定程度，體內(nèi)病理生理過程終止，癥狀體征消失再燃：當患者的癥狀體征減輕，體溫未完全回復正常的緩解階段，潛伏于血液或組織液中的病原體再度繁殖，使體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀體征再度出現(xiàn)的情形復發(fā)：患者進入恢復期后已穩(wěn)定退熱一段時間，由于體內(nèi)殘存的病原體再度繁殖，使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)、②常見癥狀：發(fā)熱、發(fā)疹(斑丘疹、出血疹、皰疹、蕁麻疹)、毒血癥狀、單核-吞噬細胞系統(tǒng)反應。

第二章 病毒性傳染病一、病毒性肝炎病毒性肝炎：是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性傳染病，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸，甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞口途徑傳播；乙型丙型丁型多為慢性感染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細胞癌，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播病原學】（一）甲肝： HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)；抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標；抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力及過去感染的標志，可長期存在（二）乙肝：（1）HBV感染者血清中存在三種形式的顆粒：①Dane顆粒，為完整的HBV顆粒，是病毒復制的主體； ②小球星顆粒由HbsAg組成，無感染性；③管型顆粒由HbsAg組成，無感染性2）乙肝五項：HBsAg，只有抗原性無傳染性； 抗-HBs，保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎恢復期、過去感染及乙肝疫苗接種后； HBeAg，病毒復制和傳染性的標志； 抗-HBe，陽性表示病毒復制處于靜止狀態(tài)，傳染性低； 抗-HBc，抗-HBcIgM陽性表示急性期或慢性肝炎的急性發(fā)作。

大三陽：HBsAg、HBeAg、抗-HBe陽性；小三陽：HBsAg、抗-HBc、抗-HBe陽性肝炎型別血清標記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護性抗體）抗-HBcIgM活動性復制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復制HBeAg活動性復制（傳染性大）抗-HBe復制↓（持續(xù)陽性提示“整合”）HBVDNA活動性復制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動性復制（傳染性標記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染【流行病學】一、甲肝（戊肝）（1）傳染源：急性期患者和隱性感染者（2）傳播途徑：糞口途徑（3）易感人群：抗HAV陰性者二、乙肝（丁肝）（1）傳染源：急慢性乙肝患者和病毒攜帶者（2）傳播途徑：母嬰傳播、血液體液傳播（3）易感人群：抗HBs陰性者三、丙肝（1）傳染源：急慢性患者和病毒攜帶者（2）傳播途徑：輸血及血制品、注射針刺器官移植骨髓移植血液透析、生活密切接觸傳播、性傳播、母嬰傳播（3）易感人群：普遍易感。

病理生理】黃疸、肝性腦病、出血、急性腎功能不全、腹水、肝肺綜合征慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征原因：肺內(nèi)毛細管擴張，影響氣體交換功能臨床表現(xiàn)】潛伏期：甲肝2~6周，平均4周；乙肝1~6月，平均3月；丙肝2周~6月，平均40天；丁肝4~20周；戊肝2~9周，平均6周一、急性肝炎：（1）急性黃疸型肝炎：黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高；黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高；恢復期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復常.（2）急性無黃疸型肝炎：起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源二、慢性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或有HBsAg攜帶使而因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀及肝功異常者1）輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。

肝功能指標僅1或2項輕度異常2）中度慢性肝炎居于輕度和重度之間（3）重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)三、重型肝炎肝衰竭表現(xiàn)：極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀；有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長，PTA<40％；黃疸進行性加深，每天TB上升≥17、1mmol/L；可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等；可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮?。荒懨阜蛛x，血氨升高分類：（1）急性肝衰竭：發(fā)病多有誘因起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群 本型病死率高，病程不超過三周2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群白細胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶 腦病型：首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者腹水型：首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者 晚期并發(fā)癥：腦水腫，消化道大出血，嚴重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征 本型病程較長，常超過3周至數(shù)月。

容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化3）慢加急性肝硬化：是在慢性肝病基礎上出現(xiàn)的急性肝功能失代償4）慢性肝衰竭：是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主 要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償分期：（1）早期：①有出血傾向，30％＜PTA≤40％；②黃疸進行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17、1μmol/L）； ③極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴重消化道癥狀；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水2）中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： ①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％3）晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??； ③有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％四、淤膽型肝炎：以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生。

有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大肝功能檢查：血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高 ALT，AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA＞60％五、肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型：（1）活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降； （2）靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型：（1）代償性肝硬化，早期肝硬化，屬Child-PughA級；無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)；無腹水、肝性腦病或上消化道出血；（2）失代償性肝硬化，中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級；有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1、0，膽紅素＞35mmol/L，凝血酶原活動度＜60%有腹水、肝性腦病及上消化道出血六、特殊人群肝炎小兒病毒性肝炎：多為隱性感染；感染HBV后易成為HBsAg攜帶者；慢性肝炎以乙型和丙型多見，病情大多較輕老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。

黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時間較長 淤膽型較多見，合并癥較多重型肝炎比例高，病死率較高妊娠合并肝炎：病情較重，尤其以妊娠后期為嚴重消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見 較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）實驗室檢查】一、肝功檢查血清酶測定ALT：反映肝細胞功能的最常用指標特異性高于AST，急性肝炎時明顯升高，AST/ALT小于1，黃疸出現(xiàn)后開始下降慢性肝炎肝硬化時AST/ALT大于1、重型肝炎時快速下降，膽紅素不斷升高，出現(xiàn)膽酶分離AST：存在于線粒體中，與肝病嚴重程度正相關(guān)急性肝炎時若其維持在高水平則有轉(zhuǎn)化為慢性的可能ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高γ-GT：肝炎活動期時可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物。