頸部包塊診療和鑒別診頸部包塊診療和鑒別診療療Diagnosis搜集資料1、病 史：年齡、性別，腫塊存在的時間、發(fā)展速度、有無 疼痛等2、查 體：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、表面皮膚顏色、腫塊質(zhì)地、邊界、有無壓痛、活動度、波動與搏動、有無血管雜音3、輔助檢查：超聲、X線、CT、MRI4、穿刺活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽性率高，有較高的診斷價值5、切除活檢：經(jīng)多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊性質(zhì)者可采用此法2頸部包塊診療和鑒別診療D Diagnosisiagnosis 加工分析加工分析經(jīng)驗-3個“7”-N個80%位置-解剖 -間隙分類-病因 -性質(zhì) -來源3頸部包塊診療和鑒別診療D Diagnosisiagnosis 加工分析加工分析經(jīng)驗-3個“7”-N個80%位置-解剖 -間隙分類-病因 -性質(zhì) -來源4頸部包塊診療和鑒別診療3個“7規(guī)律”根據(jù)病程7年以上，可能是先天性疾病7月左右，惡性腫瘤幾率較大7天左右，急性炎癥、腫瘤伴炎癥或出血的可能性大5頸部包塊診療和鑒別診療D Diagnosisiagnosis 加工分析加工分析經(jīng)驗-3個“7”-N個80%位置-解剖 -間隙分類-病因 -性質(zhì) -來源6頸部包塊診療和鑒別診療頸部頸部包包塊塊20%甲狀腺腫塊甲狀腺腫塊80%非甲狀腺腫塊非甲狀腺腫塊20%炎性及先天性腫塊炎性及先天性腫塊80%新生物新生物20%良性腫瘤良性腫瘤80%惡性腫瘤惡性腫瘤20%原發(fā)性腫瘤原發(fā)性腫瘤80%轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū)原發(fā)灶在鎖骨下區(qū)80%原發(fā)原發(fā)灶在鎖骨上區(qū)灶在鎖骨上區(qū)頸部包塊頸部包塊80%的規(guī)律（仿的規(guī)律（仿Skandalakis）-Skandalakis對頸部非甲狀腺腫塊進行統(tǒng)計，總結(jié)了對頸部非甲狀腺腫塊進行統(tǒng)計，總結(jié)了80%規(guī)律規(guī)律7頸部包塊診療和鑒別診療D Diagnosisiagnosis 加工分析加工分析經(jīng)驗-3個“7”-N個80%位置-解剖 -間隙分類-病因 -性質(zhì) -來源8頸部包塊診療和鑒別診療anatomical partition9頸部包塊診療和鑒別診療頸部常見腫塊的位置頸部常見腫塊的位置10頸部包塊診療和鑒別診療頸頸 部部 間間 隙隙1、臟層間隙、臟層間隙2、頸動脈間隙、頸動脈間隙3、頸后間隙、頸后間隙4、椎旁間隙、椎旁間隙5、咽后間隙、咽后間隙6、頸前間隙、頸前間隙11頸部包塊診療和鑒別診療D Diagnosisiagnosis 加工分析加工分析經(jīng)驗-3個“7”-N個80%位置-解剖 -間隙分類-病因 -性質(zhì) -來源12頸部包塊診療和鑒別診療病因病因 性質(zhì)性質(zhì) “淋淋”或或 “非淋非淋”腫瘤甲狀腺病變炎性腫塊先天性腫塊其他淋巴結(jié)包塊 (54.32%-64.35%)（1）特異性淋巴結(jié)炎（2）非特異性淋巴結(jié)炎（3）惡性淋巴瘤（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌非淋巴結(jié)包塊 （35.65%45.68%）絕大多數(shù)是良性病變,一般為 囊性或質(zhì)軟腫物囊性淋巴結(jié)囊性變腫瘤囊性變腺體囊腫膿腫實性頸動脈體瘤神經(jīng)源性腫瘤血管瘤淋巴性腫瘤13頸部包塊診療和鑒別診療頸部腫塊頸部腫塊20%甲狀腺腫塊甲狀腺腫塊80%非甲狀腺腫塊非甲狀腺腫塊20%炎性及先天性腫塊炎性及先天性腫塊80%新生物新生物20%良性腫瘤良性腫瘤80%惡性腫瘤惡性腫瘤20%原發(fā)性腫瘤原發(fā)性腫瘤80%轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū)原發(fā)灶在鎖骨下區(qū)80%原發(fā)原發(fā)灶在鎖骨上區(qū)灶在鎖骨上區(qū)非惡性包塊14頸部包塊診療和鑒別診療部位部位單發(fā)性腫塊單發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊頜下頦下區(qū)頜下腺炎、皮樣囊腫急慢性淋巴結(jié)炎頸前正中區(qū)甲狀舌管囊腫、各種甲狀腺疾病頸側(cè)區(qū)囊狀淋巴管瘤、頸動脈體瘤、血管瘤、神經(jīng)源性腫瘤急慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核鎖骨上窩淋巴結(jié)結(jié)核頸后區(qū)纖維瘤、脂肪瘤急慢性淋巴結(jié)炎腮腺區(qū)腮腺炎、腮腺混合瘤15頸部包塊診療和鑒別診療A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid disease16頸部包塊診療和鑒別診療Congenital masses甲狀舌管囊腫鰓裂囊腫囊性淋巴管瘤皮樣囊腫和上皮樣囊腫胸腺和氣管囊腫喉氣囊腫 17頸部包塊診療和鑒別診療1、甲狀舌管囊腫、甲狀舌管囊腫（1）本病屬先天性疾病，）本病屬先天性疾病，故多見于故多見于110歲兒童，囊腫歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下部，多在頸正中線舌骨上下部，尤以舌骨上區(qū)為多，一般無尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自覺癥狀。

自覺癥狀2）腫塊質(zhì)軟，界清，和表）腫塊質(zhì)軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動，伸舌試驗陽性活動，伸舌試驗陽性3）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠易繼發(fā)感染，）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠易繼發(fā)感染，感染后內(nèi)容物即為膿性液體感染后內(nèi)容物即為膿性液體18頸部包塊診療和鑒別診療影象學(xué)表現(xiàn)影象學(xué)表現(xiàn)：頸頸部部中中線線囊性囊性腫塊腫塊，位于舌骨水平上，位于舌骨水平上下CT表表現(xiàn)現(xiàn)：光滑薄壁光滑薄壁腫塊腫塊，液體，液體CT值值1018HU，CT值值高反映蛋高反映蛋白白含量高和伴有感染囊含量高和伴有感染囊腫腫常不分葉，常不分葉，偶偶見見分隔，增分隔，增強強后常有后常有環(huán)環(huán)狀狀強強化19頸部包塊診療和鑒別診療鑒別診鑒別診斷：斷：粘膜下粘膜下腫塊腫塊或喉氣囊或喉氣囊腫腫：甲狀舌管囊甲狀舌管囊腫腫可突入聲可突入聲門門前前間間隙第二第二鰓鰓裂囊裂囊腫腫：甲狀舌管囊甲狀舌管囊腫腫可位于甲狀可位于甲狀軟軟骨水平外骨水平外側(cè)側(cè)癌癌變變：囊內(nèi)出囊內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)異常的異常的腫塊應(yīng)腫塊應(yīng)考考慮慮并并發(fā)發(fā)癌癌腫腫，1%囊囊內(nèi)可內(nèi)可發(fā)發(fā)生生鱗鱗癌，癌，80%是不同是不同類類型的乳型的乳頭頭狀癌20頸部包塊診療和鑒別診療胚胎胚胎發(fā)發(fā)育的早期，在育的早期，在頭頭下部下部和和頸側(cè)頸側(cè)方出方出現(xiàn)現(xiàn)6對實質(zhì)對實質(zhì)性的性的鰓鰓弓。

弓在在發(fā)發(fā)育育過過程中各個程中各個鰓鰓弓互相融弓互相融合形成面下部和合形成面下部和頸頸部的各個部的各個結(jié)結(jié)構(gòu)和器官后，構(gòu)和器官后，鰓鰓裂消失如果裂消失如果鰓鰓裂沒有完全消失，有上皮裂沒有完全消失，有上皮組組織織殘留就可以形成囊殘留就可以形成囊腫腫和瘺2、鰓鰓裂囊裂囊腫腫：鰓鰓裂囊裂囊腫腫以以頸頸上部第二上部第二鰓鰓裂好裂好發(fā)發(fā)，第一，第一鰓鰓裂囊裂囊腫腫少少見見，第三第三、四、四鰓鰓裂囊裂囊腫腫罕罕見見21頸部包塊診療和鑒別診療分二型：分二型：I I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下下頜頜角；角；IIII型與型與頜頜下腺有關(guān)或位于下腺有關(guān)或位于頸頸前三角年年齡齡：2020歲歲前前發(fā)發(fā)病臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)：外耳道至下外耳道至下頜頜角反復(fù)角反復(fù)發(fā)發(fā)作作膿腫膿腫和其它和其它感染（感染（竇竇道）瘺多于道）瘺多于膿腫膿腫病史：病史：腮腺腮腺膿腫膿腫反復(fù)反復(fù)發(fā)發(fā)作，作，對對抗炎和外科引流效抗炎和外科引流效果不理想囊果不理想囊腫類腫類似于腮腺似于腮腺腫腫瘤，可伴有面神瘤，可伴有面神經(jīng)經(jīng)麻麻痹第一第一鰓鰓裂囊裂囊腫腫（或稱腮腺淋巴上皮囊（或稱腮腺淋巴上皮囊腫腫）22頸部包塊診療和鑒別診療年年齡齡：見見于任何年于任何年齡齡，2040歲歲多多見見。

部位：部位：沿胸沿胸鎖鎖乳突肌前上乳突肌前上1/390%位于位于頸動頸動脈鞘淺面，少數(shù)穿脈鞘淺面，少數(shù)穿過頸動過頸動脈分脈分叉至咽叉至咽側(cè)側(cè)壁，需要與咽旁壁，需要與咽旁腫塊鑒別腫塊鑒別形形態(tài)態(tài)：一般呈一般呈圓圓形，生形，生長緩長緩慢，感染慢，感染后可突然后可突然腫腫大，大，腫塊腫塊多多為為胸胸鎖鎖乳突肌掩乳突肌掩蓋，部分在肌前蓋，部分在肌前緣緣突出第二第二鰓鰓裂囊裂囊腫腫：23頸部包塊診療和鑒別診療多位于頸中下部或鎖骨附近罕見，但在頸后三角囊性病變中第三鰓裂囊腫僅次于淋巴管囊腫第四鰓裂囊腫常表現(xiàn)為竇道，而不是囊腫或瘺管第三鰓裂囊腫位置與第二相同，但瘺管位于頸總和頸內(nèi)動脈的后方，穿過甲狀舌骨膜與梨狀窩或喉相通，典型位置位于胸鎖乳突肌深部第四鰓裂起源于梨狀窩和舌骨骨膜，沿氣管、食管鞘下降至縱隔第三、第四第三、第四鰓鰓裂囊裂囊腫腫24頸部包塊診療和鑒別診療發(fā)發(fā)病率：病率：占兒童良性腫瘤的5%，是最常見的淋巴管瘤年年齡齡：8090%在2歲前發(fā)病，成人少見病因：病因：起源于胚胎淋巴管的殘留組織部位：部位：7580%的淋巴水瘤累及頜面下部和頸部，兒童最常見的位置是頸后間隙和口腔，成人常見于舌下腺、頜下腺和腮腺間隙，其他部位有腋下、縱隔和腹腔。

生生長長方式：方式：生長緩慢，呈葡行性，不超過筋膜間隙，病變向下經(jīng)頸后三角向腋下和縱隔或向前向口底生長，如果腫塊很大，可跨過中線3、淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：25頸部包塊診療和鑒別診療臨臨床癥狀：床癥狀：無痛性、柔軟或半實性頸部腫塊，大小變化大，巨大的腫塊可壓迫氣管并發(fā)出血、感染或外傷時可突然腫大病理特征：病理特征：由多發(fā)擴大的囊性間隙組成，囊內(nèi)有薄的分隔，囊腫直徑從數(shù)毫米10厘米，囊壁為上皮細胞和膠元結(jié)締組織組成病變可以向鄰近軟組織生長，可侵入肌肉內(nèi)和血管周圍CT特征：缺乏邊界、多灶性、低密度腫塊，典型者是水樣密度，感染后密度可增高腫塊常位于頸后三角和頜下區(qū)26頸部包塊診療和鑒別診療囊性水瘤（囊性水瘤（cystic hygroma）：）：無痛性腫脹4周，抗炎治療無效CT增增強強掃掃描：左描：左側(cè)頸側(cè)頸部低密度部低密度腫腫塊塊，位于胸，位于胸鎖鎖乳突肌深乳突肌深面，面，頸頸后三后三角區(qū)27頸部包塊診療和鑒別診療（1）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見腫塊生長緩慢，無自覺癥狀腫塊生長緩慢，無自覺癥狀2）腫塊質(zhì)地中等，界清，和表面皮膚無）腫塊質(zhì)地中等，界清，和表面皮膚無粘連，觸診呈典型的堅韌而有彈性的所謂面團粘連，觸診呈典型的堅韌而有彈性的所謂面團樣感覺。

樣感覺3）穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質(zhì)穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質(zhì)4）二者臨床上難以鑒別，最后確診靠病）二者臨床上難以鑒別，最后確診靠病理切片理切片;囊腔內(nèi)有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為囊腔內(nèi)有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為皮樣囊腫皮樣囊腫;囊腔中如只有上皮細胞而無皮膚附件囊腔中如只有上皮細胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫者，則為表皮樣囊腫4、皮樣、表皮樣囊腫 28頸部包塊診療和鑒別診療A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid disease29頸部包塊診療和鑒別診療Inflammation急性淋巴結(jié)炎慢性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)核膿腫30頸部包塊診療和鑒別診療頸部淋巴結(jié)炎各種牙源性感染、頜骨炎癥、腔粘膜感染和潰瘍，扁桃體炎和咽炎、耳、鼻、喉、眼及皮膚涎腺等的感染，均可導(dǎo)致發(fā)病常見的致病菌為溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，臨床上常分為急性淋巴結(jié)炎和慢性淋巴結(jié)炎早期淋巴結(jié)腫大，局部有紅腫，壓痛，尚能活動炎癥擴散后紅腫向周圍蔓延，局部出現(xiàn)腫塊，腫塊不能移動診斷根據(jù)淋巴結(jié)腫大，有明顯壓痛，確診后要找尋原發(fā)病灶 31頸部包塊診療和鑒別診療頦下淋巴結(jié)炎要與感染的甲狀腺舌骨囊腫鑒別，兩者均位于頸部正中線，后者隨著吞咽而上下移動；頦下淋巴結(jié)炎向深層擴散為口底蜂窩織炎后壓迫喉部。

頜下淋巴結(jié)炎可蔓延到咽側(cè)壁或形成咽后壁膿腫，不可忽視咽部的檢查咽部有隆起者作試探性穿刺，遇有膿液抽吸減壓頜下部淋巴結(jié)腫塊可與鰓源性囊腫混淆，后者位于胸鎖乳突肌前沿，多在出生后即存在，穿刺液內(nèi)有膽固醇結(jié)晶體耳下區(qū)淋巴結(jié)炎要與鰓腺炎區(qū)別，有鰓腺炎時頰部的鰓腺導(dǎo)管開口處粘膜腫脹，鰓腺處有壓痛鑒別診斷32頸部包塊診療和鑒別診療淋巴結(jié)核淋巴結(jié)核（1）頸側(cè)部淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)狀，無痛多見于兒童和青年2）初期為孤立結(jié)節(jié)，較光滑，可活動，以后結(jié)節(jié)融合成塊，不規(guī)則，頸部淋巴結(jié)結(jié)核動度差腫塊可形成膿腫，有波動感，破潰后可形成竇道，隨皮膚下部潛行，經(jīng)久不愈3）分泌物稀薄，常含有干酪樣物，創(chuàng)面肉芽不健康4）可有低熱、盜汗、。