總論概述：傳染?。菏侵赣刹≡⑸锖图纳x感染人體后產(chǎn)生的有傳染性、在一定條件下可以造成流行的疾病感染性疾?。菏侵赣刹≡w感染所致的疾病，包括傳染病和非傳染性感染性疾病傳染病學(xué)是一門研究各種傳染病在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律的學(xué)科傳染病基本特征：1.有病原體2.有傳染性這是傳染病與其他感染性疾病的主要區(qū)別3.有流行病學(xué)特征(1)散發(fā)性發(fā)?。耗硞魅静≡谀车貐^(qū)近幾年來發(fā)病的一般水平2)流行：當(dāng)某傳染病在某地的發(fā)病率顯著高于近年來的一般水平時稱為流行3)大流行：若某傳染病的流行范圍甚廣，超出國界或洲界時稱為大流行4)暴發(fā)流行：傳染病病例發(fā)病時間的分布高度集中于一個短時間之內(nèi)者4.有感染后免疫：免疫功能正常的人體經(jīng)顯性或隱性感染某種病原體后，都能產(chǎn)生針對該病原體及其產(chǎn)物(如毒素)的特異性免疫傳染病臨床特點：1.病程發(fā)展的階段性：(1) 潛伏期：從病原體侵入人體起，至開始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時期，相當(dāng)于病原體在體內(nèi)繁殖、轉(zhuǎn)移、定位、引起組織損傷和功能改變導(dǎo)致臨床癥狀出現(xiàn)之前的整個過程2) 前驅(qū)期：從起病至臨床癥狀明顯開始的時期，通常是非特異性的3)癥狀明顯期：在此期間該傳染病所特有的癥狀和體征都通常獲得充分表現(xiàn)。

4)恢復(fù)期：當(dāng)機體的免疫力增長至一定程度，體內(nèi)的病理生理過程基本終止，患者的癥狀體征基本消失在此期間體內(nèi)可能還有殘余的病理改變或生化改變①再燃：當(dāng)傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減輕，但體溫尚未完全恢復(fù)正常的緩解階段，由于潛伏于血液或組織中的病原體再度繁殖，使體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀與體征再度出現(xiàn)的情形②復(fù)發(fā)：指當(dāng)患者進入恢復(fù)期后，已穩(wěn)定退熱一段時間，由于體內(nèi)殘存的病原體再度繁殖而使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的情形③后遺癥：指某些傳染病的患者在恢復(fù)期結(jié)束后，某些器官功能長期都未能恢復(fù)正常的情形多見于以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹鞯膫魅静?.常見的癥狀和體征：(1)發(fā)熱：(三個階段：體溫上升期、極期、體溫下降期)；(五種熱型：稽留熱、弛張熱、減息熱、回歸熱、不規(guī)則熱)(2)發(fā)疹：許多傳染病在發(fā)熱的同時伴有發(fā)疹，稱為發(fā)疹性傳染病皮疹分為外疹和內(nèi)疹即粘膜疹(疹子出現(xiàn)的時間和先后次序：水痘風(fēng)疹第1天，猩紅麻疹次第連(2、3日)，斑疹傷寒第5日，傷寒再接第6天)形態(tài)包括斑丘疹、出血疹、皰疹、蕁麻疹(3)毒血癥狀：病原體的各種代謝產(chǎn)物，包括細菌毒素在內(nèi)，可引起除發(fā)熱以外的多種癥狀4)單核-吞噬細胞系統(tǒng)反應(yīng)：充血、增生，肝脾淋巴結(jié)腫大3.臨床類型：急性、亞急性、慢性型、輕型、典型(中型、普通型)、重型、暴發(fā)型傳染病的診斷依據(jù)傳染病的診斷依靠流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查三方面。

流行病學(xué)資料包括：接觸史、發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)、集體發(fā)病情況、預(yù)防接種史、過去病史等臨床表現(xiàn)包括癥狀、體征，起病方式等實驗室檢查包括一般檢查、特異性檢查、其他檢查一般實驗室檢查包括：血液、大便、小便常規(guī)及生化等特異性檢查包括：病原體的直接檢出(肉眼或顯微鏡檢查)；病原體的分離培養(yǎng)(人工培養(yǎng)、組織細胞培養(yǎng)、動物接種等)；病原體的核酸檢測(多聚酶鏈反應(yīng)、分子雜交等)；病原體蛋白或抗原的檢測(各種免疫學(xué)技術(shù))；病原特異性抗體檢測(各種免疫學(xué)技術(shù))其他檢查包括：內(nèi)鏡檢查(如結(jié)腸鏡、支氣管鏡等)；影像學(xué)檢查(如B超、CT、MRI等)、活體組織檢查等病毒性肝炎概述：病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病按病原學(xué)分類，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎各種病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大為主，部分病例可有黃疸甲、戊型經(jīng)糞口途徑傳播，表現(xiàn)為急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要經(jīng)胃腸外途徑傳播，大部分患者呈慢性感染，并可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌一、病原學(xué)：五型肝炎病毒簡要對照HAV(甲)HBV(乙)HCV(丙)HDV(丁) HEV(戊)基因組 RNADNARNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液血液/體液 血液/體液 消化道 慢性化否 否是是 是 否血清學(xué) 抗HAV-IgMHBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM、抗HDV-IgG二、流行病學(xué)病毒性肝炎流行病學(xué) ㈠經(jīng)胃腸道傳播的病毒性肝炎(A、E) 傳染源：隱性感染者、急性期患者 傳播途徑：糞——口 易感人群：普遍易感，病后可獲得免疫力(甲型持久、戊型不持久) 流行特點： ⑴ HAV：多為散發(fā)，也可因水和食物污染而暴發(fā)流行。

秋冬季多見，全年散發(fā) 易感和高發(fā)人群：以6個月～10歲兒童多見 ⑵HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全國均有散發(fā) 春冬季高發(fā)兒童隱性感染，成人臨床性感染 ㈡經(jīng)胃腸道外傳播的病毒性肝炎(B、C、D) 傳染源：急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者 傳播途徑： ①注射傳播：輸血、預(yù)防注射、藥物注射、針刺 ②母嬰傳播：產(chǎn)道感染、 產(chǎn)后哺乳、宮內(nèi)感染 ③日常生活密切接觸：家庭聚集現(xiàn)象 ④性接觸傳播：精液、陰道分泌物、唾液中均可有病毒 易感人群：普遍易感，不同株間無交叉免疫 流行特點：多為散發(fā)，臨床以無癥狀，無黃疸型病例為多 三、發(fā)病機制與病理改變：(一)發(fā)病機制：1、甲肝：感染早期細胞免疫其主要作用，后期體液免疫亦參與其中2、乙肝：肝細胞病變主要由細胞免疫所致靶抗原主要是HBcAg，效應(yīng)細胞主要是特異性細胞毒性T淋巴細胞機體免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異：⑴機體處于免疫耐受狀態(tài)，多成為無癥狀攜帶者⑵機體免疫功能正常時，多表現(xiàn)為急性肝炎經(jīng)過⑶機體免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下，可導(dǎo)致慢性肝炎⑷機體處于超敏反應(yīng)，導(dǎo)致肝細胞大片壞死，發(fā)生重型肝炎3、丙肝：⑴肝細胞損傷機制：①HCV直接殺傷作用；②宿主免疫因素；③自身免疫；④細胞凋亡⑵HCV感染慢性化的機制：①HCV的高度變異性；②HCV對肝外細胞的泛嗜性；③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，機體免疫應(yīng)答水平低下，造成病毒持續(xù)感染4、丁肝：HDV復(fù)制效率高，抗原性較強，宿主免疫反應(yīng)參加了肝細胞的損傷。

5、戊肝：細胞免疫為引起肝細胞損傷的主要原因二)病理改變：1．基本病變：肝細胞變性(氣球樣變、嗜酸性變)壞死(單細胞壞死、點狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死)，同時伴有不同程度的炎癥細胞(主要為CD4+、CD8+ T淋巴細胞)浸潤，間質(zhì)增生(Kupffer細胞、間葉細胞和纖維母細胞，細胞外基質(zhì)增多和纖維化)和肝細胞再生(網(wǎng)狀支架塌陷時，再生的肝細胞可排列成結(jié)節(jié)狀，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂)2．各臨床型肝炎的病理特點：(1)急性肝炎：肝臟腫大，肝細胞氣球樣變和嗜酸性變，形成點、灶狀壞死，匯管區(qū)炎癥細胞浸潤，壞死區(qū)肝細胞再生，網(wǎng)狀支架和膽小管結(jié)構(gòu)正常如有碎屑狀壞死則極可能轉(zhuǎn)為慢性2)慢性肝炎：病理診斷主要按炎癥活動度和纖維化程度進行分級(G)和分期(S)，如下：炎癥活動度(G)纖維化程度(S)級匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)期纖維化程度0無炎癥 無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點、灶壯壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴大，局限間隔形成及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點、灶壯壞死灶或嗜酸性小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性， 融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個小葉(多小葉壞死)4早期肝硬化炎癥活動度(G)纖維化(S)輕度慢性肝炎1~2 0~2中度慢性肝炎31~3重度慢性肝炎42~4(3)重型肝炎：①急性重型肝炎：壞死肝細胞占2/3 以上，肉眼觀肝體積明顯縮小，壞死區(qū)充滿大量紅細胞而呈紅色，殘余肝組織淤膽而呈黃綠色，故稱紅色或黃色肝萎縮。

②亞急性重型肝炎：肝細胞亞大塊壞死，面積小于1/2 肝小葉周邊可見肝細胞再生伴小膽管增生，肉眼見肝臟表面大小不等的小結(jié)節(jié)③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病變的背景上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，可見橋接及碎屑狀壞死4)肝炎肝硬化：①活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，假小葉邊界不清；②靜止性肝硬化：肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清楚5)其他：慢性無癥狀攜帶者；淤膽型肝炎—毛細膽管內(nèi)膽栓+肝細胞內(nèi)膽色素潴留+急性肝炎四、臨床表現(xiàn)： ㈠潛伏期 甲型肝炎，4w( 2～6w) 戊型肝炎，6w(2～9w) 乙型肝炎，3m(1～6m) 丙型肝炎，40天(15～180天) 丁型肝炎，4～20w㈡急性肝炎●急性無黃疸型肝炎：①可發(fā)生于五型肝炎中任何一種，發(fā)生率遠高于黃疸型，成為更重要的傳染源②無黃疸，但可轉(zhuǎn)為黃疸型③癥狀較黃疸型為輕④多數(shù)病例只有ALT活力增高⑤病人能保持一定的工作能力且可迅速恢復(fù)；少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，由于未能及時休息治療所致●★急性黃疸型肝炎：1、黃疸前期(1-21天；5-7天)流感樣癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等 期末尿色變黃：濃茶樣2、黃疸期(2-6周)：出現(xiàn)肝細胞性黃疸表現(xiàn)①黃疸加深階段，消化道癥狀重；②黃疸減退階段，消化道癥狀減輕；③大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩、肝腫大，部分有輕度脾腫大。

3、恢復(fù)期(2周-4個月)：癥狀消失，肝、脾回縮，肝功能復(fù)?！锛毙愿窝赘餍团R床特點1、甲、戊型：①起病相對較急，有明顯癥狀②急黃肝較多，戊型病情較重，妊娠后期和老年人③不轉(zhuǎn)化為慢性肝炎2、乙、丙、丁型：①起病相對較慢，無明顯癥狀 ②黃疸發(fā)生率相對較低③可轉(zhuǎn)化為慢性㈢慢性肝炎①肝炎癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作病程超過6個月者②按病情輕重分為輕、中、重度③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎慢性肝炎分度：①輕度癥狀：輕度乏力、消化道癥狀、低熱等體征：可有輕度脾腫大實驗室檢查：ALT反復(fù)輕度升高預(yù)后：大多恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為中度②中度癥狀：明顯(消化、神經(jīng)系統(tǒng))體征：肝脾腫大，質(zhì)地Ⅱ度，可有肝掌、蜘蛛痣實驗室檢查：A/G比例、肝纖維化指標(biāo)，自身抗體陽性?③重度：癥狀進一步加重，并出現(xiàn)早期肝化的表現(xiàn)㈣重型肝炎五型均可引起重型肝炎(0.2%～0.5%)，以HBV或肝炎病毒的重疊感染為多見臨床特點：進行性加深的深度黃疸伴嚴重的消化道癥狀和極度的乏力、膽酶分離、PTA<40%癥狀：(四高)高度乏力、納差、黃疸、出血傾向體征：肝濁音界縮小、腹水征陽性、高度黃疸、大片瘀斑并發(fā)癥：①出血傾向(皮膚粘膜出血、消化道出血)；②腹水(胸水)；③肝腎綜合征；④肝性腦?。虎莞畏尉C合征；⑥嚴重感染；⑦電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡●各種重型肝炎臨床特點的比較急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，肝臟縮小，PTA<40% 急行起病，15天～24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)腦病型：首先。