產(chǎn)程鎮(zhèn)痛應(yīng)用的現(xiàn)狀及評價產(chǎn)程鎮(zhèn)痛應(yīng)用的現(xiàn)狀及評價(無痛分娩無痛分娩)諸城市人民醫(yī)院產(chǎn)三科諸城市人民醫(yī)院產(chǎn)三科 王惠王惠第一頁，共三十六頁歷史回憶歷史回憶w1847年年:氯仿分娩鎮(zhèn)痛氯仿分娩鎮(zhèn)痛(Simpson)w1880年年:80%氧化亞氮氧化亞氮N2O與與20%O2w 混合吸入氣體混合吸入氣體_笑氣笑氣w1938年年:硬膜外麻醉硬膜外麻醉(Epidural)美國首先美國首先w 將之用于分娩鎮(zhèn)痛將之用于分娩鎮(zhèn)痛_當(dāng)前世界當(dāng)前世界范范w 圍內(nèi)使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方圍內(nèi)使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法法第二頁，共三十六頁wWalking epidural analgesia:w 隨著新技術(shù)的不斷改進(jìn)及新的藥物的應(yīng)隨著新技術(shù)的不斷改進(jìn)及新的藥物的應(yīng)用，目前產(chǎn)時鎮(zhèn)痛水平已經(jīng)到達(dá)了運動阻用，目前產(chǎn)時鎮(zhèn)痛水平已經(jīng)到達(dá)了運動阻滯最弱的硬膜外鎮(zhèn)痛，稱為滯最弱的硬膜外鎮(zhèn)痛，稱為“可行走的硬可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛膜外鎮(zhèn)痛第三頁，共三十六頁What are the current controversies:對母、兒最佳答案的鎮(zhèn)痛方法是什么？對母、兒最佳答案的鎮(zhèn)痛方法是什么？產(chǎn)時鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程會造成影響嗎產(chǎn)時鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程會造成影響嗎?產(chǎn)時疼痛和分娩結(jié)局有一定關(guān)系嗎？產(chǎn)時疼痛和分娩結(jié)局有一定關(guān)系嗎？第四頁，共三十六頁。

分娩疼痛的發(fā)生機(jī)理分娩疼痛的發(fā)生機(jī)理 w解剖學(xué)根底解剖學(xué)根底w 潛伏期潛伏期:輕輕中疼痛中疼痛;活潑期活潑期:疼痛劇烈疼痛劇烈 w -主要子宮收縮和宮頸擴(kuò)張主要子宮收縮和宮頸擴(kuò)張(T10-L1)w 第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程:疼痛減輕、排便感增加疼痛減輕、排便感增加w (S1-4、S3-5)w 第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程:疼痛明顯減輕疼痛明顯減輕w 宮頸、子宮傷害疼痛宮頸、子宮傷害疼痛A和和C纖維纖維w精神因素影響精神因素影響第五頁，共三十六頁產(chǎn)時鎮(zhèn)痛的必要性產(chǎn)時鎮(zhèn)痛的必要性(1)w疼痛程度疼痛程度w50%產(chǎn)婦產(chǎn)婦 分娩時疼痛難以忍受分娩時疼痛難以忍受20%w35%產(chǎn)婦產(chǎn)婦 疼痛可以忍受疼痛可以忍受w15產(chǎn)婦產(chǎn)婦 輕微的疼痛輕微的疼痛第六頁，共三十六頁產(chǎn)時鎮(zhèn)痛的必要性產(chǎn)時鎮(zhèn)痛的必要性(2)w產(chǎn)時疼痛對產(chǎn)婦、胎兒影響：產(chǎn)時疼痛對產(chǎn)婦、胎兒影響：w 根底代謝增加根底代謝增加 w 氧需增加氧需增加 呼堿等呼堿等 胎兒缺氧胎兒缺氧w 心動過速心動過速w 血壓升高血壓升高 胎盤灌注胎盤灌注減少減少w 兒茶酚胺增加兒茶酚胺增加w 代酸加劇代酸加劇 胎兒酸中胎兒酸中毒毒第七頁，共三十六頁分娩鎮(zhèn)痛的益處分娩鎮(zhèn)痛的益處w減少兒茶酚胺、減少兒茶酚胺、內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素ACTHACTH等等w減少疼痛引起的心輸出量增加和血壓增高減少疼痛引起的心輸出量增加和血壓增高w減少產(chǎn)婦氧耗，防止母嬰發(fā)生代酸減少產(chǎn)婦氧耗，防止母嬰發(fā)生代酸w改善胎兒的血氧供給改善胎兒的血氧供給w改善子宮收縮的失調(diào)現(xiàn)象，增加順產(chǎn)的機(jī)率改善子宮收縮的失調(diào)現(xiàn)象，增加順產(chǎn)的機(jī)率第八頁，共三十六頁。

1992年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會ACOG：分娩引起許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚分娩引起許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為正常的過程而被忽略往往被人們視為正常的過程而被忽略產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷，理應(yīng)引起人們對分娩產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷，理應(yīng)引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視鎮(zhèn)痛的重視第九頁，共三十六頁分娩鎮(zhèn)痛對母兒的影響分娩鎮(zhèn)痛對母兒的影響1w麻麻醉醉鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥物物擴(kuò)擴(kuò)張張周周圍圍血血管管作作用用，發(fā)發(fā)生生低低血壓血壓 子宮胎盤的灌注減少；子宮胎盤的灌注減少；w惡心、嘔吐的病癥；惡心、嘔吐的病癥；w子宮收縮減弱而致產(chǎn)程延長；子宮收縮減弱而致產(chǎn)程延長；w孕婦活動受限；孕婦活動受限；w產(chǎn)后尿潴留；產(chǎn)后尿潴留；第十頁，共三十六頁分娩鎮(zhèn)痛對母兒的影響分娩鎮(zhèn)痛對母兒的影響2w多數(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉藥：分子量小、高多數(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉藥：分子量小、高脂溶性、與蛋白結(jié)合率低及易于擴(kuò)散的特脂溶性、與蛋白結(jié)合率低及易于擴(kuò)散的特性性 w藥物經(jīng)胎盤被動擴(kuò)散進(jìn)入胎兒體內(nèi)而直接藥物經(jīng)胎盤被動擴(kuò)散進(jìn)入胎兒體內(nèi)而直接影響胎兒影響胎兒 第十一頁，共三十六頁幾種常用的分娩鎮(zhèn)痛方法幾種常用的分娩鎮(zhèn)痛方法 理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)是既能到達(dá)止痛目的，又不影響產(chǎn)程進(jìn)展，對母、嬰無影響 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛:對產(chǎn)程和胎兒平安，但鎮(zhèn)痛效果不滿意，只適合輕、中度疼痛的產(chǎn)婦 第十二頁，共三十六頁。

精神療法精神療法:w產(chǎn)前教育、宮縮時深呼吸產(chǎn)前教育、宮縮時深呼吸wDoulas式分娩法式分娩法w按摩按摩w催眠術(shù)催眠術(shù)第十三頁，共三十六頁藥物性鎮(zhèn)痛藥物性鎮(zhèn)痛w藥物性鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非藥物性，藥物對母、兒的影響藥物性鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非藥物性，藥物對母、兒的影響？w藥物性鎮(zhèn)痛方法：藥物性鎮(zhèn)痛方法：w 全身性鎮(zhèn)痛全身性鎮(zhèn)痛 w 吸入性鎮(zhèn)痛吸入性鎮(zhèn)痛 笑氣笑氣w 阿片類藥物阿片類藥物 (Opioids)w 椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛w 第十四頁，共三十六頁阿片類藥物阿片類藥物 (Opioids)嗎啡、度冷丁、芬太尼等嗎啡、度冷丁、芬太尼等w惡心、嘔吐；低血壓惡心、嘔吐；低血壓w藥物透過胎盤，大劑量應(yīng)用，抑制新生兒呼吸藥物透過胎盤，大劑量應(yīng)用，抑制新生兒呼吸第十五頁，共三十六頁笑氣氧化亞氮分娩鎮(zhèn)痛存在的問題？笑氣氧化亞氮分娩鎮(zhèn)痛存在的問題？宮縮時吸入，連續(xù)深呼吸幾次宮縮時吸入，連續(xù)深呼吸幾次 50%N2O對宮縮無影響，對宮縮無影響，75%N2O誘導(dǎo)低氧血癥，影誘導(dǎo)低氧血癥，影響宮縮響宮縮鎮(zhèn)痛效果欠佳鎮(zhèn)痛效果欠佳彌散性缺氧停止吸入前，吸純氧彌散性缺氧停止吸入前，吸純氧閉合空間增加氣胸、腸梗阻等不用閉合空間增加氣胸、腸梗阻等不用毒性作用毒性作用產(chǎn)房良好的換氣系統(tǒng)產(chǎn)房良好的換氣系統(tǒng)第十六頁，共三十六頁。

椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛w腰腰麻麻與與硬硬膜膜外外聯(lián)聯(lián)合合鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛Combined spinal-epidural analgesia,CSEA：w 優(yōu)點：起效快、鎮(zhèn)痛完善、用藥量少優(yōu)點：起效快、鎮(zhèn)痛完善、用藥量少w CSEA+PCEAw腰麻腰麻Spinal analgesia：極少應(yīng)用：極少應(yīng)用w 第十七頁，共三十六頁椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛epidural analgesia 國外以此方法為主，優(yōu)點國外以此方法為主，優(yōu)點:鎮(zhèn)痛效果好、產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食、水鎮(zhèn)痛效果好、產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食、水幾乎無運動神經(jīng)阻滯幾乎無運動神經(jīng)阻滯可滿足手術(shù)需要可滿足手術(shù)需要 第十八頁，共三十六頁可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛walking epidural analgesia產(chǎn)程中出現(xiàn)疼痛，開始分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)程中出現(xiàn)疼痛，開始分娩鎮(zhèn)痛局麻藥物濃度低局麻藥物濃度低+阿片類藥物阿片類藥物 感覺運動阻滯別離特性明顯的局麻藥感覺運動阻滯別離特性明顯的局麻藥孕婦活動不受限制，對母、兒影響極小孕婦活動不受限制，對母、兒影響極小第十九頁，共三十六頁椎管內(nèi)阻滯椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛指征分娩鎮(zhèn)痛指征w病人鎮(zhèn)痛的要求病人鎮(zhèn)痛的要求w血壓升高者血壓升高者w可能行剖宮產(chǎn)者可能行剖宮產(chǎn)者第二十頁，共三十六頁。

硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌ACOG，2001w病人拒絕或不能合作病人拒絕或不能合作w顱壓高孕婦顱壓高孕婦w產(chǎn)前出血或血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)前出血或血液系統(tǒng)疾病w產(chǎn)婦血壓、或低血容量產(chǎn)婦血壓、或低血容量w穿刺區(qū)有感染灶穿刺區(qū)有感染灶w產(chǎn)婦患有脊柱畸形或神經(jīng)系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦患有脊柱畸形或神經(jīng)系統(tǒng)疾病w胎兒窘迫胎兒窘迫 w缺乏專門訓(xùn)練的大夫缺乏專門訓(xùn)練的大夫第二十一頁，共三十六頁分娩鎮(zhèn)痛本卷須知分娩鎮(zhèn)痛本卷須知w產(chǎn)科和麻醉大夫合作，產(chǎn)科和麻醉大夫合作，國外專門產(chǎn)科麻醉國外專門產(chǎn)科麻醉醫(yī)師，醫(yī)師，24小時值班小時值班w孕婦知情前提下進(jìn)行孕婦知情前提下進(jìn)行w麻醉大夫應(yīng)了解孕期生理變化特點等麻醉大夫應(yīng)了解孕期生理變化特點等w分娩鎮(zhèn)痛前后，加強(qiáng)母兒監(jiān)測分娩鎮(zhèn)痛前后，加強(qiáng)母兒監(jiān)測第二十二頁，共三十六頁w觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)：w 鎮(zhèn)痛前、后均進(jìn)行胎兒監(jiān)測；鎮(zhèn)痛前、后均進(jìn)行胎兒監(jiān)測；w 孕婦生命體征；防止仰臥位綜合癥發(fā)生；孕婦生命體征；防止仰臥位綜合癥發(fā)生；w 產(chǎn)科和麻科共同監(jiān)測產(chǎn)科和麻科共同監(jiān)測第二十三頁，共三十六頁硬膜外鎮(zhèn)痛對孕婦影響硬膜外鎮(zhèn)痛對孕婦影響w孕婦低血壓：開始前孕婦低血壓：開始前5001000ml非糖晶體非糖晶體w子宮收縮影響小，甚至可縮短第一產(chǎn)程子宮收縮影響小，甚至可縮短第一產(chǎn)程w麻醉后產(chǎn)婦的腹壓力量不夠，第二產(chǎn)程延長麻醉后產(chǎn)婦的腹壓力量不夠，第二產(chǎn)程延長w助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率？助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率？w尿儲留問題？尿儲留問題？w對心臟病、妊娠高征血壓疾病等產(chǎn)婦有利對心臟病、妊娠高征血壓疾病等產(chǎn)婦有利 w產(chǎn)婦發(fā)熱產(chǎn)婦發(fā)熱6-23%，用藥后，用藥后7h(1C)，原因？，原因？第二十四頁，共三十六頁。

硬膜外鎮(zhèn)痛對胎兒影響硬膜外鎮(zhèn)痛對胎兒影響w分娩鎮(zhèn)痛的藥量明顯低于手術(shù)麻醉藥量，分娩鎮(zhèn)痛的藥量明顯低于手術(shù)麻醉藥量，對胎兒呼吸及長期神經(jīng)行為無明顯影響對胎兒呼吸及長期神經(jīng)行為無明顯影響 w胎心變化：布比卡因胎心變化：布比卡因 暫時胎心減慢暫時胎心減慢 尤其孕婦低血壓出現(xiàn)尤其孕婦低血壓出現(xiàn)w低低濃濃度度羅羅哌哌卡卡因因+舒舒芬芬太太尼尼硬硬膜膜外外鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛對對產(chǎn)程的影響小產(chǎn)程的影響小第二十五頁，共三十六頁問題問題:硬膜外鎮(zhèn)痛減慢產(chǎn)程及增加剖宮產(chǎn)嗎硬膜外鎮(zhèn)痛減慢產(chǎn)程及增加剖宮產(chǎn)嗎?與藥物劑量相關(guān)與藥物劑量相關(guān)第二十六頁，共三十六頁Copyright restrictions apply.Hess,P.E.et al.Anesth Analg 2000;90:881-886Figure 1.Cesarean delivery rate by number of boluses received第二十七頁，共三十六頁Other controversies about neuraxial analgesiaw會引起發(fā)熱增加嗎會引起發(fā)熱增加嗎?Wong 等等 無增加wDoes it cause maternal back pain?Breen&Oriol -50%產(chǎn)婦將出現(xiàn)背痛與產(chǎn)婦將出現(xiàn)背痛與 產(chǎn)程處理無關(guān)。

產(chǎn)程處理無關(guān)第二十八頁，共三十六頁Other common concerns about neuraxial analgesiawDo epidurals cause 胎兒心率減慢嗎？胎兒心率減慢嗎？wDo epidurals cause difficulty breastfeeding n產(chǎn)時大劑量鎮(zhèn)痛藥影響母乳喂養(yǎng)？產(chǎn)時大劑量鎮(zhèn)痛藥影響母乳喂養(yǎng)？n沒有足夠證據(jù)沒有足夠證據(jù)第二十九頁，共三十六頁分娩鎮(zhèn)痛的循征醫(yī)學(xué)評價分娩鎮(zhèn)痛的循征醫(yī)學(xué)評價1wEltzschig 等等NEJM，2003w椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用wBarbara L.等等2002)w硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和母、胎兒影響的評價硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和母、胎兒影響的評價wTheodore 等等2002)w美國產(chǎn)時鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和相關(guān)問題分析美國產(chǎn)時鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和相關(guān)問題分析w 第三十頁，共三十六頁分娩鎮(zhèn)痛的循征醫(yī)學(xué)評價分娩鎮(zhèn)痛的循征醫(yī)學(xué)評價2wLeanne Bricker 等等2002w阿片類產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)復(fù)述阿片類產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)復(fù)述wRosen等等w笑氣在鎮(zhèn)痛中作用笑氣在鎮(zhèn)痛中作用第三十一頁，共三十六頁w潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的必要性潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的必要性w潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的評價潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的評價 目前缺少極強(qiáng)目前缺少極強(qiáng)EBM證據(jù)證據(jù) 我院我院2005年開展，效果好不增加母、兒不良結(jié)局年開展，效果好不增加母、兒不良結(jié)局 開始僅應(yīng)用舒芬太尼開始僅應(yīng)用舒芬太尼 第三十二頁，共三十六頁。

結(jié)論結(jié)論wAll labors are not the same,some hurt more.wDifferent women experience labor differently.wThe technique of pain relief should be chosen to match the particu。