經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNLPCNL一、定義一、定義:經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上腎結(jié)石及輸尿管上端結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的外科治療方式經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是在腰部建立一條從皮膚到腎臟集合系統(tǒng)的通道，通過(guò)這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，對(duì)腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石（第三腰椎以上）及上尿路疾病進(jìn)行診斷和治療的一種方法2經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL3經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL 泌尿系統(tǒng)包括以腎臟為主體的造尿器官和由輸尿管、膀胱、尿道組成的排尿器官兩大部分其功能是將人體代謝中產(chǎn)生的水溶性廢物連同多余水分排出體外,保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定結(jié)石指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的腎結(jié)石多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見(jiàn)腎是泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來(lái)自腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位結(jié)石更易直接損傷腎臟二、解剖4經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL三、病因主要因素：尿中結(jié)石晶體的鹽類(lèi)呈超飽和狀態(tài)尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足5經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL四、病例患者，陳某，男，45歲，因”發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石一年余“于2015年12月18日由門(mén)診擬”左腎結(jié)石伴左腎積水“，入院時(shí)：神志清，精神萎，步入病房。

查體：舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦既往有右腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史體格檢查：T36.1，P72次/分，R18次/分，BP136/88mmHg，雙腎區(qū)無(wú)明顯降區(qū)6經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL 1、心理護(hù)理 許多患者對(duì)經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術(shù)比較陌生不了解，擔(dān)心手術(shù)的效果以及能否徹底清除殘石應(yīng)針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，向患者詳細(xì)介紹此項(xiàng)技術(shù)的手術(shù)方法、效果及優(yōu)越性，強(qiáng)調(diào)此項(xiàng)手術(shù)較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)恢復(fù)快、痛苦少，并說(shuō)明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)該注意的問(wèn)題，并請(qǐng)已接受此種手術(shù)的患者講解自身體會(huì)，以增強(qiáng)患者信心，使其積極配合治療，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)五、術(shù)前護(hù)理 7經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL2、術(shù)前準(zhǔn)備 （1）指導(dǎo)患者經(jīng)常進(jìn)行俯臥位的練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)中體位的需要2）囑患者術(shù)前一日洗澡，清潔會(huì)陰，備皮，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)晨常規(guī)肌注阿托品、魯米那3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證充足的休息和睡眠，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受性8經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL六、六、PCNL的適應(yīng)證的適應(yīng)證大于2cm以上的腎結(jié)石鹿角狀腎結(jié)石腎下盞結(jié)石同時(shí)有結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻其它治療方法失敗，如ESWL失敗后肥胖患者，皮膚至結(jié)石距離過(guò)大，ESWL定位有困難。

9經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL七、手術(shù)方法七、手術(shù)方法麻醉麻醉可采用全麻或連續(xù)硬膜外麻可采用全麻或連續(xù)硬膜外麻插管插管 用輸尿管鏡或膀胱鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管用輸尿管鏡或膀胱鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂并留置導(dǎo)尿管至腎盂并留置導(dǎo)尿管體位體位患者取俯臥位，可分為腎區(qū)腹部墊高完全俯臥位和患側(cè)墊高分為腎區(qū)腹部墊高完全俯臥位和患側(cè)墊高3030，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯(lián)合處各墊一軟枕，使腹部，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯(lián)合處各墊一軟枕，使腹部懸空不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流國(guó)外常使用分開(kāi)懸空不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流國(guó)外常使用分開(kāi)雙腿的俯臥位雙腿的俯臥位10經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL八、優(yōu)八、優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn) 損傷小 腰部的切口通常小于1cm痛苦輕 因?yàn)椴磺虚_(kāi)肌肉，因此不但不影響美觀，而且手術(shù)后對(duì)勞動(dòng)力幾乎沒(méi)有影響取石徹底恢復(fù)快11經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL常用的器械有帶穿刺專(zhuān)用探頭的超聲裝置、常用的器械有帶穿刺專(zhuān)用探頭的超聲裝置、X X線(xiàn)設(shè)備、穿刺線(xiàn)設(shè)備、穿刺擴(kuò)張?jiān)O(shè)備擴(kuò)張?jiān)O(shè)備膀胱鏡、輸尿管鏡及取石鉗膀胱鏡、輸尿管鏡及取石鉗碎石器碎石器鈥激光機(jī)器鈥激光機(jī)器灌注泵灌注泵電視監(jiān)視裝置電視監(jiān)視裝置由攝象頭、視頻轉(zhuǎn)換裝置、電視監(jiān)視器組成由攝象頭、視頻轉(zhuǎn)換裝置、電視監(jiān)視器組成九、經(jīng)皮腎手術(shù)的基本器械和設(shè)備九、經(jīng)皮腎手術(shù)的基本器械和設(shè)備 12經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL（一）穿刺及擴(kuò)張器械（一）穿刺及擴(kuò)張器械穿刺針：由針鞘和針芯導(dǎo)絲：常規(guī)導(dǎo)絲為0.035英寸、擴(kuò)張器：常用有筋膜擴(kuò)張器13經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL（二）物品準(zhǔn)備（二）物品準(zhǔn)備光纖、F5輸尿管導(dǎo)管、剝皮鞘、擴(kuò)張器組合針6X14、無(wú)菌保護(hù)套、石蠟油2、20ml注射器、輸液器、腦外科手術(shù)切口保護(hù)膜、尖刀片、16#橡膠導(dǎo)尿管、尿袋、沖水管、4#絲線(xiàn)腹被、手術(shù)衣、中單包2、大盆大桶2、大量等滲沖洗液14經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL（二）物品準(zhǔn)備（二）物品準(zhǔn)備15經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL（二）物品準(zhǔn)備（二）物品準(zhǔn)備16經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL（二）物品準(zhǔn)備（二）物品準(zhǔn)備壓力泵、大盆壓力泵、大盆17經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL（三）儀器準(zhǔn)備顯示器、光源、攝像系統(tǒng)19經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL（三）儀器準(zhǔn)備鈥激光碎石機(jī)器20經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL（三）儀器準(zhǔn)備壓力泵21經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL截石位腿架22經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL截石位截石位23經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL（四）手術(shù)體位截石位截石位俯臥位俯臥位24經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL（五）俯臥位體位墊頭圈胸墊腰墊枕頭皮帶25經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL1.麻醉 可采用全麻或連續(xù)硬膜外麻。

2.取截石位，輸尿管鏡或膀胱鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂并留置導(dǎo)尿管3.改取俯臥位，在B超引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎穿刺通道4.消毒鋪單，連接管路，倒水（管路分別接輸尿管鏡、灌注泵）5.經(jīng)穿刺通道，接輸尿管鏡，探查結(jié)石的位置十、手術(shù)步驟26經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL6、發(fā)現(xiàn)石頭后，接鈥激光機(jī)碎石7.碎石結(jié)束后留置腎造瘺管8、留置雙j管，拔出輸尿管導(dǎo)管，放引流管，留置腎造瘺管一根，固定造瘺口（4#線(xiàn)）十、手術(shù)步驟27經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL十、手術(shù)步驟穿刺置入斑馬導(dǎo)絲筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張28經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖29經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL經(jīng)皮腎鏡后置引流管30經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL十一、術(shù)中注意事項(xiàng)1 俯臥位時(shí)應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)及四肢循環(huán),全麻的患者要注意保護(hù)眼睛2 術(shù)中加強(qiáng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù)，配合麻醉師監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化3 預(yù)防水潴留的發(fā)生 當(dāng)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，沖洗液灌注壓力過(guò)大時(shí)，易發(fā)生沖洗液大量進(jìn)入組織間隙，造成全身性水腫術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，在術(shù)野清晰的前提下盡量降低灌注壓力，密切觀察灌注液體出入量，保證進(jìn)出量平衡，防止潴留體內(nèi)。

31經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL32經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)PCNL。